TBC (Tuberkulosis)

Klasifikasi Penyakit Dan Tipe Penderita

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita tuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yang memberikan batasan baku setiap klasifikasi dan tipe penderita. Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita penting dilakukan untuk menetapkan panduan OAT yang sesuai dan dilakukan sebelum pengobatan dimulai (Depkes RI, 2005).

Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan definisi-kasus, yaitu : (Depkes RI, 2005)

•  Organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru;
• Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung: BTA positif atau BTA negatif;
• Riwayat pengobatan sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati;
• Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.

Berdasarkan tempat/organ yang diserang oleh kuman, maka tuberculosis dibedakan menjadi Tuberkulosis Paru, Tuberkulosis Ekstra Paru  (Depkes RI, 2005).

A.    Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan parenchym paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi dalam:

1.      Tuberkulosis Paru BTA Positif.

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

pesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran

tuberkulosis aktif. (Depkes RI, 2005).

2.      Tuberkulosis Paru BTA Negatif

Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif  (Depkes RI, 2005).

TB Paru BTA Negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto rontgen dada memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses "far advanced" atau millier), dan/atau keadaan umum penderita buruk  (Depkes RI, 2005).

B.     Tuberkulosis Ekstra Paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu : (Depkes RI, 2005).

1.      TB Ekstra Paru Ringan

Misalnya: TB kelenjar limphe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

2.      TB Ekstra-Paru Berat

Misalnya: meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin.

  Sedangkan berdasarkan riwayat pengobatan penderita, dapat digolongkan atas tipe; kasus baru, kambuh, pindahan, lalai, gagal dan kronis  (Depkes RI, 2005).

·         Kasus Baru adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian) (Depkes RI, 2005).

·         Kambuh (Relaps) adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif  (Depkes RI, 2005).

·         Pindahan (Transfer In) adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita pindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah (Form TB. 09) (Depkes RI, 2005).

·         Lalai (Pengobatan setelah default/drop-out) adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian dating kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif  (Depkes RI, 2005).

·         Gagal adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih; atau penderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke 2 pengobatan  (Depkes RI, 2005).

·         Kronis adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2  (Depkes RI, 2005).

Catatan:

TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan  secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.

Tindakan Pencegahan

Ada beberapa tips untuk membantu menjaga dan pencegahan penyakit TB kepada teman dan keluarga dari infeksi kuman :

1.   Tinggal di rumah. Jangan pergi kerja atau sekolah atau tidur di kamar dengan orang lain selama beberapa minggu pertama pengobatan untuk TB aktif

2.    Ventilasi ruangan. Kuman TB menyebar lebih mudah dalam ruangan tertutup kecil di mana udara tidak bergerak. Jika ventilasi ruangan masih kurang, buka jendela dan gunakan kipas untuk meniup udara dalam ruangan ke luar.

3.      Tutup mulut mengunakan masker. Gunakan masker untuk menutup mulut kapan saja ini merupakan langkah pencegahan TB secara efektif. Jangan lupa untuk membuang masker secara teratur.

4.      Meludah hendaknya pada tempat tertentu yang sudah diberikan desinfektan (air sabun).

5.      Imunisasi BCG diberikan pada bayi berumur 3-14 bulan

6.      Hindari udara dingin.

7.      Usahakan sinar matahari dan udara segar masuk secukupnya ke dalam tempat tidur.

8.      Menjemur kasur, bantal, dan tempat tidur terutama pagi hari.

9.      Semua barang yang digunakan penderita harus terpisah begitu juga mencucinya dan tidak boleh digunakan oleh orang lain.

10.  Makanan harus tinggi karbohidrat dan tinggi protein.

      (Tjandra, 1994).

    Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan petugas kesehatan (Depkes RI, 1997).

A.    Pengawasan Pederita, kontak dan lingkungan

1.  Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan  membuang dahak tidak disembarangan tempat.

2.  Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi  harus diberikan vaksinasi BCG.

3.     Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB  yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.

4.  Isolasi, pemeriksaan kepada orang–orang yang terinfeksi, pengobatan khusus  TBC. Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat  yang memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan –  alasan sosial ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan.

5.  Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga keberhasilan yang ketat, perlu  perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur,  pakaian) ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup.

6.  Imunisasi orang–orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang–orang sangat  dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang  terindikasinya dengan vaksi BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular.

7.   Penyelidikan orang–orang kontak. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga  dengan foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara–cara ini negatif, perlu  diulang pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.

8.   Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat  obat–obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter di minum dengan tekun  dan teratur, waktu yang lama (6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya kebal  terhadap obat-obat, dengan pemeriksaaan penyelidikan oleh dokter (Depkes RI, 1997). 

B.     Tindakan Pencegahan.

1.  Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti  kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.

2.  Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan pnderita, kontak atau suspect  gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita,  kontak, suspect, perawatan.

3.   Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit  inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.

4.     BCG, vaksinasi diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi  ibunya dan keluarganya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat  tersebut berupa tempat pencegahan.

5.   Memberantas penyakit TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi dan  pasteurisasi air susu sapi .

6.  Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karena menghirup udara yang  tercemar debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.

7.     Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala TBC paru.

8.    Pemeriksaan screening dengan tuberculin test pada kelompok beresiko tinggi,  seperti para emigrant, orang–orang kontak dengan penderita, petugas dirumah  sakit, petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen.

9.     Pemeriksaan foto rontgen pada orang–orang yang positif dari hasil pemeriksaan  tuberculin test (Depkes RI, 1997).

Cara terbaik untuk mencegah TB adalah dengan pengobatan terhadap pasien yang mengalami infeksi TB sehingga rantai penularan terputus. Tiga topik dibawah ini merupakan topik yang penting untuk pencegahan TB (Wieslaw et al, 2001) :

1.      Proteksi terhadap paparan TB

        Diagnosis dan tatalaksana dini merupakan cara terbaik untuk menurunkan paparan terhadap TB. Risiko paparan terbesar terdapat di bangsal TB dan ruang rawat, dimana staf medis dan pasien lain mendapat paparan berulang dari pasien yang terkena TB. Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kemungkinan transmisi antara lain :

a.       Cara batuk

          Cara ini merupakan cara yang sederhana, murah, dan efektif dalam mencegah penularan TB dalam ruangan. Pasien harus menggunakan sapu tangan untuk menutupi mulut dan hidung, sehingga saat batuk atau bersin tidak terjadi penularan melalui udara.

 

b.      Menurunkan konsentrasi bakteri

-          Sinar Matahari dan Ventilasi

Sinar matahari dapat membunuh kuman TB dan ventilasi yang baik dapat mencegah transmisi kuman TB dalam ruangan.

-          Filtrasi :Penyaringan udara tergantung dari fasilitas dan sumber daya yang tersedia.

-          Radiasi UV bakterisidal

M.tuberculosis sangat sensitifterhadap radiasi UV bakterisidal. Metode radiasi ini sebaiknya digunakan di ruangan yang dihuni pasien TB yang infeksius dan ruangan dimana dilakukan tindakan induksi sputum ataupun bronkoskopi.

c.       Masker

Penggunaan masker secara rutin akan menurunkan penyebaran kuman lewat udara. Jika memungkinkan, pasien TB dengan batuk tidak terkontrol disarankan menggunakan masker setiap saat. Staf medis juga disarankan menggunakan masker ketika paparan terhadap sekret saluran nafas tidak dapat dihindari.

d.      Rekomendasi NTP (National TB Prevention) terhadap paparan TB:

-          Segera rawat inap pasien dengan TB paru BTA (+) untuk pengobatan fase intensif, jika diperlukan.

-          Pasien sebaiknya diisolasi untuk mengurangi risiko paparan TB ke pasien lain.

-          Pasien yang diisolasi sebaiknya tidak keluar ruangan tanpa memakai masker.

-          Pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi terinfeksi TB sebaiknya tidak ditempatkan di ruangan yang dihuni oleh pasien yang immunocompromised, seperti pasien HIV, transplantasi, atau onkologi. 

2.      Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette Guerin)

BCG merupakan vaksin hidup yang berasal dari M.bovis. Fungsi BCG  adalah melindungi anak terhadap TB diseminata dan TB ekstra paru berat (TB meningitis dan TB milier). BCG tidak memiliki efek menurunkan kasus TB paru pada dewasa. BCG diberikan secara intradermal kepada populasi yang belum terinfeksi.

a.       Tes Tuberkulin

Neonatus dan bayi hingga berusia 3 bulan tanpa adanya riwayat kontak dengan TB, dapat diberikan vaksinasi BCG tanpa tes tuberkulin sebelumnya.

b.      Vaksinasi Rutin

Pada negara dengan prevalensi TB yang tinggi, WHO merekomendasikan pemberian vaksinasi BCG sedini mungkin, terutama saat baru lahir. Pada bayi baru lahir hingga usia 3 bulan, dosisnya adalah 0,05 ml sedangkan untuk anak yang lebih besar diberikan 0,1 ml.

 

3.      Terapi Pencegahan

Tujuan terapi pencegahan adalah untuk mencegah infeksi TB menjadi penyakit, karena penyakit TB dapat timbul pada 10 % orang yang mengalami infeksi TB. Kemoprofilaksis dapat diberikan bila ada riwayat kontak dengan tes tuberkulin positif tetapi tidak ada gejala atau bukti radiologis TB. Obat yang digunakan biasanya adalah isoniazid (5 mg/kg) selama 6 bulan. Jika memungkinkan, dilakukan dengan pengamatan langsung. Kelompok yang mendapat profilaksis, yaitu :

-     Bayi dengan ibu yang terinfeksi TB paru Bayi yang sedang mendapat ASI dari ibu dengan TB paru, sebaiknya mendapat isoniazid selama 3 bulan. Setelah 3 bulan, dilakukan tes tuberkulin. Jika hasil negatif maka diberikan vaksinasi, jika positif maka dilanjutkan isoniazid selama 3 bulan lagi. Jika terdapat adanya bukti penyakit, maka perlu diberikan pengobatan penuh.

-      Anak dengan riwayat kontak, tuberkulin negatif, tampak sehat, tanpa riwayat BCG, sama seperti di atas.

-          Anak dengan riwayat kontak, tuberkulin positif (tanpa riwayat BCG).

·      Anak tanpa gejala sebaiknya diberikan profilaksis isoniazid 6 bulan.

·     Anak dengan gejala dan pemeriksaan yang menunjukkan TB diberikan pengobatan TB.

·    Anak dengan gejala, tapi pemeriksaan tidak menunjukkan TB, diberikan profilaksis isoniazid

(Wieslaw et al, 2001).

Komplikasi dan Prognosis

Terdapat berbagai macam komplikasi TB paru, dimana komplikasi dapat terjadi di paru-paru, saluran nafas, pembuluh darah, mediastinum, pleura ataupun dinding dada (Jeoung dan Lee, 2008).

Komplikasi TB ini dapat terjadi baik pada pasien yang diobati ataupun tidak. Secara garis besar, komplikasi TB dikategorikan menjadi:

1.      Lesi Parenkim

- Tuberkuloma dan thin-walled cavity.

- Sikatriks dan destruksi paru.

- Aspergilloma.

- Karsinoma bronkogenik.

2.      Lesi Saluran Nafas

- Bronkiektasis.

- Stenosis trakeobronkial.

- Bronkolitiasis.

3.      KomplikasiVaskular

- Trombosis dan vaskulitis.

- Dilatasi arteri bronchial.

- Aneurisma rassmussen.

4.      Lesi Mediastinum

- Kalsifikasi nodus limfa.

- Fistula esofagomediastinal.

- Tuberkulosis perikarditis.

5.      Lesi Pleura

- Chronic tuberculous empyema dan fibrothorax.

- Fistula bronkopleura.

- Pneumotoraks.

6.      Lesi dinding dada

- TB kosta.

- Tuberculous spondylitis.

- Keganasanyang berhubungan dengan empyema kronis

(Kim et al, 2008).

Prognosis dapat menjadi buruk bila dijumpai keterlibatan ekstraparu, keadaan immunodefisiensi, usia tua, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya. Pada suatu penelitian TB di Malawi, 12 dari 199 orang meninggal, dimana faktor risiko terjadinya kematian diduga akibat BMI yang rendah, kurangnya respon terhadap terapi dan keterlambatan diagnosa (Herchline, 2013).

Bahwa terapi dengan sistem DOTS memiliki tingkat kekambuhan 0-14 %. Pada negara dengan prevalensi TB yang rendah, kekambuhan biasanya timbul 12 bulan setelah pengobatan selesai dan biasanya diakibatkan oleh relaps. Hal ini berbeda pada negara dengan prevalensi TB yang tinggi, dimana kekambuhan diakibatkan oleh reinfeksi (Herchline, 2013).

Daftar Pustaka

Depkes, RI. 1997. Pedoman penyakit tuberkulosis dan penanggulangannya. Dirjen P2M  dan PLP, Jakarta.

Depkes, RI. 2005. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Tuberkulosis. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Direktorat Jenderal Binda Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

Herchline, T.E., 2013. Tuberculosis. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview [Accesed 7 May 2018].

Kim, S.J.Espinal, M.A., Lazslo, A., Simonsen, L., Boulahbal, F., Reniero, A.,et al. (2008) Global trends resistance to antituberculosis drugs, New England Journal Medicine, 344(17), 1294-1303.

Tjandra Y, A, 1994. Masalah tuberkulosis paru dan penanggulangannya, Universitas  Indonesia, Jakarta.

Wieslaw, J.,et al, 2001. TB Manual National Tuberculosis Programme Guidelines.Available from : www.euro.who.int/__data/assets/.../E75464.pdf [Accesed 7 May 2018].